Domů > Pro žadatele > Žádost o paruku

Máte-li zájem o naši pomoc, vyplňte prosím níže žádost o paruku, do které je nutné uvést všechny údaje označené hvězdičkou.

Pro koho jsou žádosti o paruku určeny?

  • Pomoc onkologicky nemocným pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem vedlejších účinků léčby
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem alopecie totalis
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy v důsledku traumatické události (popáleniny, autonehody, operace hlavy apod.)
  • Finanční či materiální podpora dětem se zavažným onemocněním

Více informací najdete také v kategorii Pro žadatele. Prosím, přečtěte si je před vyplněním žádosti.

 

Poslat žádost o paruku

Kontaktní informace:

Vaše celé jméno*

Ulice*

Město*

PSČ*

Telefon*

Váš e-mail*

Rok narození*

Proč jste se rozhodl/a požádat o paruku?*

Kdy jste přišel/la o vlasy?*

Vlivem jaké nemoci/zdravotní komplikace?*

Popište Váš aktuální stav vlasů (úplná ztráta/postupně padají/lysinky apod.)?*

Můžete se na měření a předávání paruky dostavit osobně nebo Váš zdravotní stav to nedovoluje?*

O jakou délku a odstín paruky žádáte?*

Souhlasím s vrácením paruky od NF Daruj vlasy zpět, jestliže ji už nebudu potřebovat (paruka bude případně zrenovována a poslouží dalším žadatelům)*

Co pro vás vlasy a jejich ztráta znamenají?*



Obvod hlavy*:



Čelo - týl*:



Od ucha k uchu
přes čelo*:



Od ucha k uchu
přes centrum hlavy*:



Od spánku ke spánku
přes zadní část hlavy*:



Týl ke krku*:

Prosím, zde nahrajte Vaše fotografie - 1x aktuální foto a 1x foto před ztrátou vlasů (případně vzor, jak by měla paruka vypadat). Nahrajte minimálně dvě fotografie.* (Povolené soubory jpg a png, max 1Mb)

AKTUÁLNÍ FOTO*:
FOTO PŘED ZTRÁTOU*:

zpracováním osobních údajů

 

ŽÁDOST VYPLŇTE OPRAVDU PEČLIVĚ, PŘIVOLEJTE NA POMOC PŘÍPADNĚ NĚKOHO POČÍTAČOVĚ ZDATNÉHO. JE NUTNÉ ZEJMÉNA SPRÁVNĚ ZMĚŘIT MÍRY DLE NÁVODŮ A OBRÁZKŮ. VZHLEDEM K VELKÉMU MNOŽSTVÍ ŽÁDOSTI BUDEME SCHVALOVAT POUZE TY KOMPLETNĚ VYPLNĚNÉ. V PŘÍPADĚ, ŽE BUDE POSKYTNUTA ŠPATNĚ MÍRA A PARUKA NEBUDE NÁSLEDNĚ SEDĚT, TATO PARUKA BUDE POUŽITA PRO JINÉHO ŽADATELE. NEZAPOMÍNEJTE NA FOTOGRAFIE. 

 

OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ

Facebook komentáře