Domů > Pro žadatele > Žádost o paruku

Máte-li zájem o naši pomoc, vyplňte prosím níže žádost o paruku, do které je nutné uvést všechny údaje označené hvězdičkou.

Pro koho jsou žádosti o paruku určeny?

  • Pomoc onkologicky nemocným pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem vedlejších účinků léčby
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem alopecie totalis
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy v důsledku traumatické události (popáleniny, autonehody, operace hlavy apod.)
  • Finanční či materiální podpora dětem se zavažným onemocněním

Více informací najdete také v kategorii Pro žadatele. Prosím, přečtěte si je před vyplněním žádosti.

 

Poslat žádost o paruku

Kontaktní informace:

Vaše celé jméno*

Ulice*

Město*

PSČ*

Telefon*

Váš e-mail*

Rok narození*

Proč jste se rozhodl/a požádat o paruku?*

O jakou délku a odstín paruky žádáte?*

V následující tabulce vyplňte prosím vaše míry (nezbytné pro správnou výrobu paruky)


1 - Obvod hlavy*
cm


2 - Tyl*
cm


3 - Od ucha k uchu přes čelo*
cm


4 - Od ucha k uchu
- přes centrum hlavy*
cm


5 - Od spánku ke spánku
- přes zadní část hlavy*
cm


6 - Týl ke krku*
cm

Proč jste se rozhodl/a požádat o paruku?*

Kdy jste přišel/la o vlasy?*

Vlivem jaké nemoci/zdravotní komplikace?*

Jste ochoten/na se při měření, předávání paruky nafotit pro motivaci další žadatelů či dárců?*

Můžete se na měření a předávání paruky dostavit osobně nebo preferujete jednání na dálku?*

Co pro vás vlasy a jejich ztráta znamenají?*

Jste ochoten/na se o svůj příběh podělit s ostatními?

Souhlasím s vrácením paruky od NF Daruj vlasy zpět, jestliže ji už nebudu potřebovat (paruka bude případně zrenovována a poslouží dalším žadatelům)*

Prosím, zde nahrajte Vaše fotografie:

1x aktuální foto:
1x foto před ztrátou vlasů: (případně vzor, jak by měla paruka vypadat)

Nahrajte minimálně dvě fotografie.

zpracováním osobních údajů

 

ŽÁDOST VYPLŇTE OPRAVDU PEČLIVĚ, PŘIVOLEJTE NA POMOC PŘÍPADNĚ NĚKOHO POČÍTAČOVĚ ZDATNÉHO. JE NUTNÉ ZEJMÉNA SPRÁVNĚ ZMĚŘIT MÍRY DLE NÁVODŮ A OBRÁZKŮ. VZHLEDEM K VELKÉMU MNOŽSTVÍ ŽÁDOSTI BUDEME SCHVALOVAT POUZE TY KOMPLETNĚ VYPLNĚNÉ. V PŘÍPADĚ, ŽE BUDE POSKYTNUTA ŠPATNĚ MÍRA A PARUKA NEBUDE NÁSLEDNĚ SEDĚT, TATO PARUKA BUDE POUŽITA PRO JINÉHO ŽADATELE. NEZAPOMÍNEJTE NA FOTOGRAFIE. 

 

OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ

Facebook komentáře