Home > Pro žadatele > Žádost o paruku

Máte-li zájem o naši pomoc, vyplňte prosím níže žádost o paruku, do které je nutné uvést všechny údaje označené hvězdičkou.

Pro koho jsou žádosti o paruku určeny?

  • Pomoc onkologicky nemocným pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem vedlejších účinků léčby
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy vlivem alopecie totalis
  • Pomoc pacientkám, kteří kompletně přišli o vlasy v důsledku traumatické události (popáleniny, autonehody, operace hlavy apod.)
  • Finanční či materiální podpora dětem se zavažným onemocněním

Více informací najdete také v kategorii Pro žadatele. Prosím, přečtěte si je před vyplněním žádosti.

 

Poslat žádost o paruku

Kontaktní informace:

Vaše celé jméno*

Ulice*

Město*

PSČ*

Telefon*

Váš e-mail*

Rok narození*

Proč jste se rozhodl/a požádat o paruku?*

O jakou délku a odstín paruky žádáte?*

V následující tabulce vyplňte prosím vaše míry (nezbytné pro správnou výrobu paruky)


1 - Obvod hlavy*
cm


2 - Tyl*
cm


3 - Od ucha k uchu přes čelo*
cm


4 - Od ucha k uchu
- přes centrum hlavy*
cm


5 - Od spánku ke spánku
- přes zadní část hlavy*
cm


6 - Týl ke krku*
cm

Proč jste se rozhodl/a požádat o paruku?*

Kdy jste přišel/la o vlasy?*

Vlivem jaké nemoci/zdravotní komplikace?*

Jste ochoten/na se při měření, předávání paruky nafotit pro motivaci další žadatelů či dárců?*

Můžete se na měření a předávání paruky dostavit osobně nebo preferujete jednání na dálku?*

Co pro vás vlasy a jejich ztráta znamenají?*

Jste ochoten/na se o svůj příběh podělit s ostatními?

Souhlasím s vrácením paruky od NF Daruj vlasy zpět, jestliže ji už nebudu potřebovat (paruka bude případně zrenovována a poslouží dalším žadatelům)*

Prosím, zde nahrajte Vaše fotografie:

1x aktuální foto:
1x foto před ztrátou vlasů: (případně vzor, jak by měla paruka vypadat)

Nahrajte minimálně dvě fotografie.

Použitím tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů

[recaptcha]

 

ŽÁDOST VYPLŇTE OPRAVDU PEČLIVĚ, PŘIVOLEJTE NA POMOC PŘÍPADNĚ NĚKOHO POČÍTAČOVĚ ZDATNÉHO. JE NUTNÉ ZEJMÉNA SPRÁVNĚ ZMĚŘIT MÍRY DLE NÁVODŮ A OBRÁZKŮ. VZHLEDEM K VELKÉMU MNOŽSTVÍ ŽÁDOSTI BUDEME SCHVALOVAT POUZE TY KOMPLETNĚ VYPLNĚNÉ. V PŘÍPADĚ, ŽE BUDE POSKYTNUTA ŠPATNĚ MÍRA A PARUKA NEBUDE NÁSLEDNĚ SEDĚT, TATO PARUKA BUDE POUŽITA PRO JINÉHO ŽADATELE. NEZAPOMÍNEJTE NA FOTOGRAFIE. 

 

OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ